Parallelle DBC’s, hoe zit dat?

Op 25 januari 2010 heeft Zorgverzekeraars Nederland een herziene versie van circulaire ZN 2010 0003 rondgestuurd. Deze is gebaseerd op afspraken van Zorgverzekeraars Nederland, NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten met de Nederlandse Zorgautoriteit. Bij de circulaire zijn drie bijlagen meegestuurd:

Lijst A geeft per specialisme aan welke combinaties van verschillende diagnoses niet parallel mogen voorkomen. Op Lijst B staat welke combinaties van dezelfde diagnoses niet parallel mogen worden gedeclareerd.  De lijsten bevatten diagnosecombinatietabellen, waarmee zorgverzekeraars controles kunnen uitvoeren. Als blijkt dat declaraties combinaties van diagnoses bevatten die niet parallel mogen voorkomen, moet de verzekeraar deze afkeuren.

Onterechte afwijzingen: systeemfout opgelost

Vanaf maart 2011 zijn in enkele gevallen declaraties onterecht door Agis afgewezen met als afwijsreden: ‘8020: Prestatie valt binnen de looptijd van een andere gerelateerde prestatie’. De oorzaak hiervan was dat ons systeem de ingediende creditregels niet herkende. Inmiddels is deze fout in het systeem opgelost.

Wanneer is uw declaratie onterecht afgewezen vanwege de systeemfout?
a. U heeft een debet ingediend.
b. Deze heeft u vervolgens gecrediteerd en deze credit is geaccepteerd.
c. De nieuwe debet wordt afgewezen met parallelliteit-retourcode 8020 (‘Prestatie valt binnen de looptijd van een andere gerelateerde prestatie’).

Hoe kunt u achterhalen of uw declaratie terecht is afgewezen?

Met behulp van de diagnosecombinatietabellen uit de circulaire van Zorgverzekeraars Nederland kunt u zelf nagaan of uw declaratie overeenkomt met de NZa-beleidsregel over parallelliteit van DBC’s. Als u niet toegestane combinaties van verschillende diagnoses (Lijst A) of niet toegestane combinaties van dezelfde diagnoses (Lijst B) heeft ingediend, is uw declaratie terecht afgewezen.
Een ander criterium dat u kunt checken is het volgende: de begindatum van een vervolg-DBC mag niet de einddatum zijn van de vorige DBC met dezelfde diagnose. Is dit wel het geval, dan is uw declaratie terecht afgewezen.

Voorbeeld van een terecht afgewezen declaratie:
1e DBC 01-01-2011 – 25-07-2011
2e DBC 25-07-2011 – 30-10-2011

Voorbeeld van een geaccepteerde declaratie:
1e DBC 01-01-2011 – 25-07-2011
2e DBC 26-07-2011 – 30-10-2011

Mocht u per vergissing de verkeerde startdatum voor een vervolg-DBC hebben ingevoerd, dan kunt u uw declaratieregels opnieuw aanbieden via VeCoZo (zie verder hieronder). Uiteraard zal Agis uw declaratie vervolgens opnieuw beoordelen op eventuele parallelliteit.

Wat te doen bij declaratieregels die onterecht zijn afgewezen?

Is uw declaratie onterecht afgewezen? In dat geval kunt u de onterechte declaratieregels vanaf heden opnieuw aanbieden via VeCoZo. Let op: doe dit uiterlijk op 31 januari 2012. Na het verstrijken van deze periode, dient u een beroep te doen op de bestaande coulanceprocedure. In deze procedure wordt beoordeeld of DBC’s die langer dan 365 dagen geleden zijn afgesloten alsnog gedeclareerd mogen worden.

U heeft ook de mogelijkheid om een verzoek tot nabetaling van onterecht afgewezen declaraties in te dienen. Houd u dan wel rekening met een afhandeltijd van drie maanden. Ook is in dit geval geen retourinformatie mogelijk. Indien u toch van deze mogelijkheid gebruik wilt maken, neem dan contact met ons op via onderstaand mailadres.

Heeft u nog vragen?

Mocht u naar aanleiding van dit bericht nog vragen hebben, neem dan contact op met Agis Zorgverzekeringen via (033) 330 40 28 of zorgverlenersziekenhuizen@agisweb.nl.