Zorginkoopdocumenten 2012

Wijzigingen inkoopbeleid Diabetes Mellitus type 2-, VRM- en COPD- ketenzorg per 1 januari 2012

Achmea Zorg en Agis Zorgverzekeringen hebben eind mei 2011 de krachten gebundeld en gaan samen verder als Achmea divisie Zorg & Gezondheid. Achmea divisie Zorg & Gezondheid sluit vanaf 1 januari 2012 overeenkomsten met zorgverleners voor alle labels van Achmea. Dit zijn: Agis Zorgverzekeringen, Zilveren Kruis Achmea, FBTO, Avéro Achmea, Interpolis, DVZ, OZF Achmea, Pro Life en TakeCareNow! (hierna alle te noemen “Achmea”).

Via deze weg informeren wij u over de wijzigingen in het inkoopbeleid van Achmea ten aanzien van Diabetes Mellitus type 2-, VRM- en COPD- ketenzorg per 1 januari 2012. Deze drie chronische aandoeningen hebben een grote impact op onze collectieve gezondheid en ons gezondheidszorgbudget. Achmea hecht veel waarde aan de beste zorg dicht bij huis voor alle verzekerden en in het bijzonder voor deze groepen patiënten. Kenmerkend voor de zorg voor deze chronische zieken is de betrokkenheid van een relatief groot aantal zorgverleners. Coördinatie en afstemming zijn dan ook belangrijk in de zorg voor chronisch zieken. Het is ons doel om zoveel mogelijk te faciliteren dat de eerste lijn integrale zorg aan chronische zieken aanbiedt waarbij de toegankelijkheid en betaalbaarheid geborgd is.

Onderzoek impact integrale bekostiging

Achmea heeft recent intern een uitgebreid onderzoek gedaan naar de impact van de verschillende bekostigingssystematieken op substitutie en de zorgkosten van de integrale diabeteszorg.

Uit dit onderzoek, evenals uit ander extern uitgevoerde onderzoeken, komt naar voren dat er op diverse aspecten weeffouten zijn ten aanzien van de integrale financiering. Deze weeffouten hebben geleid tot een explosieve stijging van de zorgkosten in de eerste lijn, beperkte substitutie-effecten en organisatorische problemen. Onervarenheid met en kinderziekten in het systeem van integrale bekostiging verklaren een deel van de gevonden effecten. Aspecten zoals dubbele bekostiging, een nog onvoldoende transparant systeem, de extra overhead waarvan nog niet is aangetoond dat deze een significante meerwaarde heeft voor de medische uitkomsten van de zorgverlening, tonen aan dat het bekostigingssysteem op zichzelf niet werkt zoals aanvankelijk voor ogen stond.

Op basis van deze uitkomsten en eerdere studies naar de integrale bekostiging van ketenzorg heeft Achmea een platform opgericht dat zich gaat buigen over hoe de negatieve effecten van de integrale bekostiging voorkomen kunnen worden, met behoud van kwaliteit en samenwerking. Hierbij zullen we landelijke beleidsmakers en key spelers uit het veld betrekken om tot een effectieve vorm van inkoop chronisch zorg te komen. Zodra het volledige onderzoek is afgerond zullen wij dat zo spoedig mogelijk de uitkomsten hiervan op de website plaatsen.

Tot eind 2012 ziet ons beleid ten aanzien van ketenzorg voor COPD, Diabetes Mellitus type 2 en vasculair risicomanagement (VRM) dan ook als volgt uit:

Ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 en COPD

Alle bestaande ketenzorg contracten op basis van integrale bekostiging worden voortgezet. De zorggroepen waarmee we vóór 15 november 2011 in gesprek waren voor een ketencontract op basis van integrale bekostiging worden voortgezet met als doel om tot een contract te komen voor ketenzorg op basis van integrale bekostiging.
Alle nieuwe aanvragen na 15 november voor Diabetes Mellitus type 2 en/of COPD ketenzorg worden via het koptarief gecontracteerd. Dit betekent dat de organisatiekosten via het koptarief worden gefinancierd en de zorgkosten regulier gedeclareerd kunnen worden.

Vasculair Risico Management (VRM)

Met ingang van 1 april 2012 koopt Achmea de keten VRM alleen bij koplopers via het koptarief in. De inkoopvoorwaarden kunt u onderaan deze pagina vinden.

Buitenregionale aanvragen Diabetes Mellitus type 2 en COPD

Indien een zorggroep met haar preferente verzekeraar een ketentarief (DBC of kop) afspraak heeft gemaakt, kan de zorggroep een volgverzoek indienen. Achmea beoordeelt het verzoek om te volgen op inhoud en op prijs.

Een zorggroep die 10 procent hoger uitkomt dan onze referentieprijs krijgt niet automatisch een contract met Achmea. Dit geldt zowel voor het koptarief als de keten-DBC. Achmea treedt dan in overleg en vraagt inzicht over de inhoud en prijsopbouw van de keten. De zorggroep kan dan gevraagd worden om een nieuw prijsvoorstel te doen. Indien partijen niet tot overeenstemming komen dan blijft de individuele zorgverlener nog steeds verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg conform de gangbare richtlijnen. Achmea maakt met de betreffende zorgverleners in alle redelijkheid en billijkheid afspraken over het vergoeden van deze zorg.

Buitenregionale aanvragen VRM

In afwachting van de uikomsten van het platform chronische zorg zal Achmea de VRM in de buitenregio’s niet volgen, dit in tegenstelling tot 2011 waar Achmea wel in beperkte mate VRM heeft gevolgd. Achmea verzekerden kunnen aanspraak maken op de reguliere VRM zorg. De zorg die geleverd wordt, kan door de zorgverleners vanaf 1 januari 2012 op de reguliere manier gedeclareerd worden.

Voor meer informatie over ons inkoopbeleid verwijzen wij u naar de algemene inkoopvoorwaarden rondom ketenzorg.